PRONTUÁRIO PSICOLÓGICO

PSYCS – Plataforma de Atendimento Psicológico

Cabeçalho do Prontuário (somente leitura)

Resumo Clínico

Queixa Principal

Paciente procurou atendimento devido a sintomas persistentes de ansiedade relacionados ao ambiente de trabalho, dificuldade para dormir e preocupação excessiva com desempenho profissional.

Motivo da Procura

Busca auxílio para controle da ansiedade, melhora da qualidade do sono e desenvolvimento de estratégias para lidar com situações de estresse.

Histórico Clínico

Histórico Psicológico
Paciente realizou psicoterapia por aproximadamente seis meses em 2021, interrompendo o tratamento por motivos financeiros.

Histórico Psiquiátrico
Sem acompanhamento psiquiátrico atual. Não faz uso de medicação.

Histórico Médico
Sem doenças relevantes.

Histórico Familiar
Pai com histórico de transtorno de ansiedade.

Contexto de Vida

Estado civil	Casado
Profissão	Analista de Sistemas
Escolaridade	Ensino Superior Completo
Rede de apoio	Esposa e familiares próximos

Objetivos Terapêuticos

• Redução dos sintomas ansiosos
• Desenvolvimento de estratégias de regulação emocional
• Melhorar qualidade do sono
• Trabalhar crenças relacionadas ao perfeccionismo

Alertas Clínicos

Nenhum alerta clínico registrado.

Observações Gerais

Paciente apresenta boa adesão ao tratamento e participa ativamente das intervenções propostas.

Evolução Clínica

Sessão 01

Data	10/01/2026
Duração	50 minutos
Modalidade	Online

Registro de Evolução
Realizada entrevista inicial para levantamento da demanda e histórico clínico. Paciente apresentou sintomas compatíveis com ansiedade relacionada ao trabalho. Demonstrou boa motivação para iniciar o processo terapêutico.

Intervenções

• Escuta qualificada
• Psicoeducação sobre ansiedade

Sessão 02

Data	17/01/2026
Duração	50 minutos
Modalidade	Online

Registro de Evolução
Paciente identificou situações de maior ansiedade durante a rotina profissional. Introduzidas técnicas iniciais de respiração e registro de pensamentos automáticos.

Intervenções

• Psicoeducação
• Técnicas de respiração
• Registro cognitivo

Sessão 03

Data	24/01/2026
Duração	50 minutos
Modalidade	Online

Registro de Evolução
Paciente relata leve melhora na percepção dos gatilhos e maior controle emocional em situações específicas.

Intervenções

• Reestruturação cognitiva
• Planejamento de estratégias de enfrentamento

(...)

Sessão 18

Data	10/07/2026
Duração	50 minutos
Modalidade	Online

Registro de Evolução
Paciente refere diminuição significativa dos episódios de ansiedade e melhora da qualidade do sono. Mantém boa adesão às estratégias terapêuticas e demonstra maior autonomia na identificação e manejo de pensamentos disfuncionais.

Intervenções

• Reestruturação cognitiva
• Revisão das estratégias desenvolvidas durante o tratamento

Avaliações Realizadas

Data	Instrumento	Resultado
10/01/2026	BAI	Ansiedade Moderada
10/01/2026	BDI-II	Sem indicativo clínico relevante

Documentos Anexados

• Relatório Psicológico – 20/03/2026
• Escala BAI
• Escala BDI-II

Encerramento do Acompanhamento

Situação: Em andamento
(Caso encerrado, este campo apresentaria a data, motivo do encerramento e um resumo final da evolução clínica.)